Die Achillessehne

Die prominenteste, stärkste und grösste Sehne am Fuss ist die Achillessehne. Ihr wird bereits in der Mythologie ein Platz eingeräumt, was deren Wichtigkeit für den gesamten Bewegungsapparat, aber auch deren Anfälligkeit untermauert. Drei Wadenmuskeln übertragen ihre Kraft über die Achillessehne auf den Fuss: die Gastrocnemius-Gruppe und der Musculus soleus. Die Hauptfunktion der Achillessehne ist die Plantarflexion, eine Nebenfunktion ist die Einwärtsbewegung des Fusses. Wegen ihrer breiten und asymmetrischen Ansatzfläche am Fersenbein wird die Sehne ungleichen Kräften ausgesetzt, was Überlastungsprobleme, Degenerationen und Achillessehnenrisse begünstigt.

Folgende Achillessehnenprobleme sind häufig: Die Paratenonitis, die Tendinosis, die Insertionstendinopathie, die akute und die chronische Ruptur.

Die Paratenonitis oder „Tendinitis“ der Achillessehne ist eine Entzündung der besser durchbluteten Gewebsschichten um die Achillessehne infolge Überlastungen. Es werden brennende Schmerzen und Schwellungen nach Aktivität beschrieben. Bei der Untersuchung findet sich eine lokale Schwellung, Überwärmung, lokale Druckdolenz und Schmerzen bei Beugung und Streckung des Fusses. In chronischen Fällen kann ein lokales Knistern getastet werden.
Die Paratenonitis wird normalerweise konservativ behandelt: Reduktion der Belastungsintensität und -häufigkeit, entzündungshemmende Medikamente, Stretching, Modifikation von Schuhwerk und ein temporärer Fersenkeil. Wird nach drei Monaten keine Schmerzfreiheit erreicht, muss aggressiver behandelt werden: Physiotherapie, Ultraschallanwendung und andere physikalische Methoden zur Entzündungshemmung. Diese Anstrengungen sollten kombiniert werden mit einer Modifikation der Belastungsart. Die Anwendung von Cortison ist nicht zu empfehlen, da lokale Medikamentendepots kleine Sehnennekrosen provozieren können. Dadurch steigt die Gefahr von Achillessehnenrissen deutlich.

Die Tendinose der Achillessehne ist eine degenerative Veränderung und wird meist durch Reizung des umgebenden Gewebes ausgelöst. Die Symptome reichen von schmerzloser Steifigkeit bis zur belastungsabhängigen Schmerzhaftigkeit. Die Schmerzen bewirken eine Kraftreduktion und Einschränkung der Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk und eine Reduktion der Muskelkraft der Wade.
Meist kann eine verdickte schmerzhafte Zone durch die Haut hindurch getastet werden. Typischerweise liegt diese Zone im Bereich der Minderdurchblutung der Sehne, etwa 6 cm oberhalb des Fersenbeinansatzes. In fortgeschrittenen Fällen kann die Sehne hier überdehnt sein.
Die konservative Behandlung ist ähnlich wie bei der Paratenonitis. Sind grössere Sehnenanteile von der Tendinose betroffen, sollte zur Entlastung der Achillessehne möglichst rasch effizient stabilisiert und immobilisiert werden (Stabilschuhe, Sohlenerhöhung an der Ferse, Gips). Persistieren die Symptome mehr als 3 bis 6 Monate trotz intensiver konservativer Therapie, kann die Operation diskutiert werden. Bei kleinflächigen Befunden wird die Achillessehne scarifiziert, d.h. der meist zentral gelegene, degenerativ veränderte Sehnenanteil wird entfernt. Dadurch wird ein maximaler Reiz für Reparaturprozesse gesetzt. Die Sehne kann sich so selbst regenerieren, gewinnt an Kraft und ist nicht mehr schmerzhaft. Eine Sehnenaugmentation wird ins Auge gefasst, wenn der Defekt mehr als 50% des Sehnenvolumens ausmacht. Die Erfolgsaussichten schwanken je nach Literaturangaben zwischen 50 und 70%. Ohne Operation ist die Selbstheilungstendenz der Tendinose jedoch deutlich schlechter. Nicht immer ist klar, wie gut sich die Wadenmuskulatur nach der Operation trainieren lässt, da diese oft über mehrere Monate schmerzbedingt nicht richtig belastet werden konnte.

Die Insertionstendinopathie ist eine degenerative Erkrankung des Achillessehnenansatzes. Sie ist meist bedingt durch Überlastung und deshalb häufig bei Sportlern zu finden. Oft treten Schmerzen nach sportlicher Belastung oder ein Anlaufschmerz, der nach dem Aufwärmen verschwindet, auf. Ein Zeichen ist der Schmerz des Sehnenansatzes am Fersenbein. Die Problematik kann isoliert oder in Kombination mit anderen Symptomen in der Fersenregion auftreten (z.B. einer Haglund-Exostose). Sie ist klinisch nicht zu verwechseln mit einer Bursitis subachillea, d.h. einer Schleimbeutelentzündung zwischen dem Fersenbein und der Achillessehne.
Sportler sollten schnelle Belastungssteigerungen vermeiden. Rückfussfehlstellungen können z.B. mit Einlagen und der Wahl von geeignetem Schuhwerk korrigiert werden. Konservative Therapiemassnahmen beinhalten die Gabe von antientzündlichen Medikamenten, Stretching der Wadenmuskulatur, Fersenkeile und Schuhmodifikationen, Orthesen, Nachtschienen, temporäre Immobilisationen (zum Beispiel im Gips) und Physiotherapie. Die lokale Applikation von cortisonhaltigen Medikamenten sollte vermieden werden.
Die Operation kann diskutiert werden, wenn die Symptome trotz intensiver Therapie nach 6 bis 12 Monaten nicht sistieren. Das Operationsziel ist die Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung. Dies wird erreicht durch Beseitigung knöcherner Hindernisse und entzündlichen Gewebes des Achillessehnenansatzes. Unter Umständen müssen diverse Operationsschritte wie Scarifizierung, Bursektomie, Reinsertion der Sehne, Exostosenabtragung oder  Augmentationsplastik zur Verstärkung des Achillessehnenansatzes durchgeführt werden. Die Erfolgsquote hängt vom Zustand der Sehne vor der Operation ab.

Akute Risse der Achillessehne sind häufig und treten typischerweise unter sportlichen Aktivitäten auf. Meist wird ein hörbarer Knall wahrgenommen, starken Schmerzen sind nicht obligat. Ursache der Rissbildung ist der mit der Zeit fortschreitende Elastizitätsverlust der Sehne. Die Rissbildung liegt meist im Bereich einer minderdurchbluteten Zone, typischerweise 4 bis 6 cm oberhalb des Fersenbeinansatzes.
Die Behandlung von Achillessehnenrissen wird kontrovers diskutiert. Bei der konservativen Behandlung werden Komplikationen wie Infektionen, Wundheilungsstörungen und Nervenläsionen (Nervus suralis) vermieden. Gerade bei älteren Patienten mit geringeren sportlichen Ansprüchen, bei multiplen Begleiterkrankungen und bei Dauermedikation mit cortisonhaltigen Medikamenten muss der Nutzen einer Operation besonders sorgfältig abgewogen werden.
Studien haben gezeigt, dass bei Operation der frühe Kraftgewinn der Sehne besser, die Rerupturrate bei Sehnennähten geringer und die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten beschleunigt ist. Bei der operativen Behandlung wird die Muskel-Sehneneinheit unter Aufbau der Spannung wiederhergestellt. Die Operation sollte optimalerweise innerhalb der ersten Woche stattfinden. 
Die Heilungserfolge bei Achillessehnenrissen sind bei operativen und konservativen Therapien gut. Als Faustregel gilt, dass je jünger der Patient, desto besser die Erfolgsaussicht für eine Heilung. Probleme ergeben sich, wenn ein beträchtlicher degenerativer Sehnenanteil vorhanden ist und die gewählte Operationstechnik nicht an diese Situation angepasst wird. Verspätet operierte Rupturen ohne adäquate konservative Vorbehandlung können zur bleibenden Schwächung der Wadenmuskeln führen.

Chronische Achillessehnenrisse sind Risse, welche nicht im Sinne eines akuten Risses behandelt wurden. Klinisch sind die Befunde vergleichbar mit denen von frischen Rupturen. Bei der manuellen Untersuchung kann aber der Ort des Risses nicht mehr genau identifiziert werden, da die Rupturlücke mit Narbengewebe gefüllt ist. Die Sehne ist dicker als auf der gesunden Seite und die Wadenmuskulatur dünner. Die Kraftverminderung zeigt sich beim Zehenspitzenstand auf einem Bein.
Die konservative Therapie kann allenfalls die Koordination des Gehens und die vorhandene Muskelkraft konservieren. Sie ist somit eher für Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko oder niedrigen Ansprüchen an die Mobilität geeignet.
Oft kann nur die Operation eine gute Sehnenspannung wiederherstellen. Dabei wird die den Riss überbrückende Narbe entfernt. Eine direkte Naht der Sehnenstümpfe ist zwar technisch meist möglich, wird aber als alleinige Technik aufgrund der reduzierten Gewebsqualität nicht empfohlen. In den meisten Fällen wird deshalb die Verstärkung der Rupturstelle mit körpereigenem Sehnenmaterial empfohlen.

Bei uns wird die Operation in Blutleere und Blutsperre durchgeführt, was eine blutungsfreie  und präzise Operationstechnik ermöglicht. So ergibt sich auch nach der Operation kein Bluterguss und die Schmerzmedikamente können auf einem Minimum gehalten werden. Mit kleinstmöglicher Schnittführung und einer speziellen Nahttechnik wird neben dem funtionellen auch ein ästhetisch ansprechendes Resultat erreicht.